Ma situation familiale* Marié(e) Célibataire Vie maritale Pacsé(e) Divorcé(e) Veuf(ve)

Mon logement actuel* Propriétaire Locataire Logé à titre gratuit Logement de fonction

Je réalise cette opération* Seul(e) Avec quelqu'un  

Mes crédits en cours*

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Mes revenus d'activité*

Revenus nets mensuels de l'emprunteur €/mois x 12 mois 13 mois 14 mois 15 mois

Revenus nets mensuels du co-emprunteur €/mois x 12 mois 13 mois 14 mois 15 mois

Mes allocations familiales 

Nombre de personnes à charges 1122334455667788991010 dont enfant de moins de 16 ans 12345678910

Estimation des allocations familiales perçues €/mois

Mes allocations complémentaires 

Ex : APL, Complément familial...

  APL Parent isolé Garde d'enfant à domicile Autre allocation €/mois

Mes autres revenus 

Ex : Pension alimentaire perçue, loyers encaissés (hors charges)...

  Loyers perçus Pension alimentaire reçues Revenus mobiliers récurrents Pensions d'invalidité Rentes Autres revenus €/mois

Mon patrimoine

Ex: résidence principale, épargne...

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• Résidence principale Résidence secondaire Investissement locatif Portfefeuille d'action Contrat d'assurance vie CEL et/ou PEL Plan épargen entreprise Livret Autres

Autres informations

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Avez-vous déjà réalisé une opération de rachat de crédit ?* oui non

Avez-vous eu des rejets de prélèvements pour impôts ou mensualités de crédit le mois dernier ?* oui non 

Si oui combien ?    1 2 3 4 5 6 + de 6  

Avez-vous eu des retards d'Impôts ?* oui non

Etes-vous inscrit au FICP géré par la Banque de France ?* oui non

Etes-vous inscrit au FCC géré par la Banque de France ?* oui non

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Mes charges 

Ex : loyer si locataire, pension alimentaire versée...

  Loyers Pension alimentaire versées Etude des enfants Impôts Autres charges €/mois